関節リウマチは、全身の関節に炎症が起こり、関節変形をきたし日常生活に支障をきたす病気です。関節の中の滑膜と呼ばれる部分に炎症がおこり、ここからサイトカインなどの成分が産生され関節表面の軟骨や関節の骨が破壊され関節に変形が起こります。
関節の破壊は、発症早期に、特に2年以内に最も進行すると言われており、早期に診断し早期に治療を開始することが大切です。
関節リウマチの治療にはどんなものがありますか？
関節リウマチと診断されると関節破壊が起こらないできるだけ早期にリウマチ治療薬を開始することが大切です。予後不良因子の有無、年齢や合併症などにもとづいて治療薬を決定します。
治療前には、肺病変の有無、腎機能障害の有無、B型肝炎やC型肝炎の有無などを検査し、大きな異常がなければまずアンカードラッグと呼ばれるメトトレキサートにて治療を開始します。寛解を治療の目標として寛解が得られるまでメトトレキサートを増量していきます。メトトレキサートを増量しても寛解が得られなければ、生物学的製剤と呼ばれる強力な薬剤を検討します。
生物学的製剤は、関節リウマチの関節内で炎症を引き起こすTNFαやIL-6などの炎症性サイトカインをブロックすることにより、強力に炎症を抑え関節破壊を食い止めることができる薬剤です。生物学的製剤には、点滴剤、皮下注射剤、経口剤があり、週１回、2週に1回、月1回の皮下注射や、月1回から2ヶ月に1回の点滴など、作用機序、投与方法、投与間隔などにより選択することができます。ただ、高額であるための全ての方が適応となるわけではなく、合併症や既往症によっては使用できないことがあり、そのような場合には、免疫抑制剤を使用することもあります。
関節リウマチのアンカードラッグと呼ばれているメトトレキサートは、関節リウマチ治療の基本と言われています。ガイドラインでは、関節リウマチと診断された場合には、禁忌でなければまずメトトレキサートによる治療を行うことが勧められています。これは、メトトレキサートが多くの方に有効性が高く、関節破壊を防ぐ効果が期待できる薬剤であり、長く継続することができる薬剤として認められているからです。
ただし、メトトレキサートが使えない方もおられます。
- 重大な感染症を有する患者さん
- 白血球減少や血小板減少などの血液異常のある患者さん
- 肝障害を有する患者さん
- 高度な腎障害を有する患者さん
- 高度な呼吸器障害を有する患者さん（間質性肺炎など）
上記のような方はメトトレキサートを使用することができません。その場合は、サラゾスルファピリジン（アザルフィジンＥＮ®など）、レフルノミド（アラバ®）、その他の抗リウマチ薬で治療を開始し、6ヶ月以内に寛解もしくは低疾患活動性を目指します。
目標が達成できれば、治療を継続し、達成できなければ、次には生物学的製剤の使用を考慮します。
現在日本で使用できる生物学的製剤は、点滴注射製剤７剤、経口薬１剤があります。
点滴注射薬には、
インフリキシマブ（レミケード®）
日本で最初に使用可能となった生物学的製剤であり、ＴＮＦα阻害薬でありメトトレキサートとの併用が必須です。即効性があり、関節破壊抑制効果も高く、効果不十分であれば増量することが可能です。異種蛋白を含むためアレルギー反応を強く起こすことがあり、抗体が作られるため効果減弱をきたすことがあります。8週毎の点滴製剤ですが、導入時は2週、6週後と3回実施後、8週間隔となります。
エターネルセプト（エンブレル®）
レミケードと同じ頃に使用可能となったTNFα阻害薬で、皮下注射製剤である。半減期が短く、週に1回もしくは2回皮下注車が必要であり、副作用が問題となる高齢者の方によく使用されています。妊娠中も安全に使用可能な薬剤である。
アダリムマブ（ヒュミラ®）
2週間に1回の皮下注射製剤で、レミケードやエンブレルと同じTNFα阻害薬です。トトレキサートを含む抗リウマチ内服薬による治療を受けたことのない、診断直後の関節リウマチにも適応がある唯一の生物学的製剤です。
ゴリムマブ（シンポニー®）
4週間に1回の皮下注射、TNFα阻害薬で、注射製剤では最も投与間隔が長いため、頻回の通院が困難な方が希望されることが多い薬剤です。ただし、自己注射が認められていないため、安定しても1ヶ月毎の通院が必要です。メトトレキサートを使用できないときや、活動性が高い場合には100ｍｇに増量が可能な薬剤です。
セルトリズマブ・ペゴル（シムジア®）
導入時は2週毎、その後は4週毎の皮下注射、TNFα阻害薬です。特殊な加工がされ、半減期が長く、病変に薬剤が到達しやすいといわれています。胎盤通貨制がほとんどないため、妊娠中も使用可能と言われています。
アダリムマブ（アクテムラ®）
日本で開発されたIL-6受容体抗体で、点滴製剤と皮下注射製剤があります。生物学的製剤の中で患者さんの費用負担が少ない薬剤です。
アバタセプト（オレンシア®）
TNFα阻害薬やIL-6受容体阻害薬はサイトカインをブロックする薬剤ですが、これはサイトカインではなく、Ｔ細胞を阻害する薬剤です。感染症などの副作用が少なく、高齢者や合併症が多い方でも使用が可能な薬剤です。
トファシチニブ（ゼルヤンツ®）
細胞外のサイトカインを阻害するものではなく、細胞内のシグナル伝達を阻害する経口の生物学的製剤といわれています。
生物学的製剤は、メトトレキサートと比べて、非常に有効性が高く、即効性もあり、関節破壊抑制効果も非常に高い薬剤で、完全寛解を目指すことができる画期的な薬剤です。しかし、免疫力を押さえてしまうため重篤な感染症を発症することが問題となります。また、帯状疱疹や悪性腫瘍の発生率があがることが懸念されています。
高額な薬剤であり、3割負担の方では、月に2万から4万円程度かかります。重篤な副作用があるため、しっかりと適応についての確認を行ってから使用すべき薬剤です。
治療薬の選択については、主治医と十分に相談の上判断してください。
リウマチ因子が陽性で、関節が痛かったらリウマチですか？
関節炎があり、リウマチ因子が陽性であれば関節リウマチの可能性が高いですが、リウマチでない方でも10〜20％近くの方がリウマチ因子が陽性となります。関節が痛くなる病気も関節リウマチ以外にもたくさんあります。特に高齢の方では、変形性関節症による関節痛がよく見られますが、このような方がたまたまリウマチ因子が陽性であることもあります。また、肝硬変などではリウマチ因子が陽性となりやすいことが言われていますが、C型肝炎では肝硬変になると関節痛を認めることもあります。
関節リウマチ以外の除外診断が非常に大事となります。
関節リウマチと診断されました。関節が変形するのが心配です。
関節リウマチと診断された方のすべての方が変形するわけではありません。関節リウマチには、急速に進行するタイプ、徐々に進行するタイプ、自然に寛解するタイプ等があります。
進行する場合は、発症後2年間が最も関節破壊が進行するといわれています。この時期にしっかりとした治療をして関節破壊を起こさないようにすることが大切です。そのために専門医を受診して早期診断、早期治療を受けることが必要です。最近は、メトトレキサートを基本の治療薬として、効果不十分であれば生物学的製剤や免疫抑制剤などの非常に有効な薬剤が使用可能となっており、関節リウマチが殆ど治ったのと同じ状態の寛解と呼ばれる状態までよくなることが期待できます。
